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Inscription pour le Rassemblement des Motards du Viaduc


Formulaire d'inscription pour la future sortie 2010.

Pour participer avec nous à un week-end festif, à la traversée en convoi du Viaduc de Millau, et surtout à la lutte contre la mucoviscidose, il suffit de remplir le formulaire ci-dessous et vous inscrire ainsi pour le rassemblement 2010.
Le programme du rassemblement 2010 est consultable ici.
Vos coordonnées personnelles ne seront en aucun cas diffusées ou vendues. Elles ne seront utilisées que par Les Motards du Viaduc afin de pouvoir vous contacter.
Les champs du formulaire affichant une astérisque rouge sont nécessaires, merci.


Sélectionnez votre forfait ci-dessous SVP...
Vous trouverez le détail des forfaits ci-dessous sur cette page : Rassemblement 2010

  Forfait WEEK END COMPLET 2010
Pilote 1 45,00 €
Passager 35,00 €/personne
Enfant 20,00 €/personne
  Forfait WEEK END 2010
Pilote 1 20,00 €
Passager 10,00 €/personne
   
  Forfait TRAVERSEE 2010
Pilote 1 10,00 €
Passager 5,00 €/personne
   


...puis remplissez le formulaire de réservation.

Civilité :
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Nom :
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Prénom :
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Rue :
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Code postal :
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Ville :
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Pays : 
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Date de naissance :
Format JJ/MM/AAAA *
Tél. portable : 
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Email :
*
Don de sang :
Je donne mon sang au Rassemblement
  
Kms de chez vous à Campagnac :
Kilomètres *
Marque de la moto :
*
Modèle de la moto :
*
Immatriculation :
*
Paiement : 
 Carte bancaire (Paiement en ligne)
Chèque (Paiement par courrier postal) 		*
Remarques :
 
Le Règlement :
J'approuve le règlement (Lire le règlement) *
(Antispam) 5 + 1 = 
A l'envoi de cette inscription, 2 choix possibles :
- Possibilité de règlement de votre inscription en ligne.
- Création d'un document PDF prérempli proposé à l'impression que vous voudrez bien nous retourner accompagné de votre règlement.
Merci de participer avec nous à la lutte contre la mucoviscidose...
 
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Chacun suivant nos possibilités...

camembertL'association Les Motards du Viaduc 12 en Aveyron propose diverses manifestations annuelles en soutien à la lutte contre la mucoviscidose.
Une de ces manifestations...

..unissons-nous...

puzzle
... est le Rassemblement annuel estival destiné à collecter des fonds qui seront reversés à la lutte contre la mucoviscidose. Ce rassemblement a lieu...

...pour vaincre la mucoviscidose

podium...sur deux jours et rassemble, dans un élan de générosité, plus de 1000 motos. Chaque année, le nombre de motos augmente grâce à une volonté sans faille de l'association.